Pandemija oboljenja Covid-19 izazvana novim virusom SARS-Cov2 koja je počela u decembru 2019. godine u gradu Vuhanu u provinciji Hubei (NR Kina), donela je potpuni preokret u svetskoj ekonomiji i u funkcionisanju država. Dosadašnji modeli ekonomskog funkcionisanja, zasnovani na tekovinama neoliberalnog kapitalizma, pokazali su svu krhkost i kratkotrajnost ekonomskog modela i sistema. U vrlo kratkom roku od samo par meseci biznis modeli zasnovani na brzom sticanju profita, kao i nepostojanje rezervi kapitala u vreme virtuelne, non-cash ekonomije, bacili su na kolena privrede širom sveta. Odjednom su se cjelokupne grane privreda koje su bile nosioci društvenog rasta urušile kao kula od karata. Međunarodni transport, usluge, putovanja, avio-industrija, hotelijerstvo i druge oblasti koje čine oslonac ekonomije usluga nesrazmerno su teže pogođene epidemijom, a njihova aktivnost svedena je na minimum, često i na potpuni izostanak aktivnosti.
Dovoljno je bilo par nedelja svetske pandemije jedne nove respiratorne bolesti da se svaka pojedinačna svetska ekonomija suoči s problemima, a države naglo preuzmu jurisdikcije po nacionalnom ključu, posebno usmerene na kretanje ljudi i kontrolu granica koje postaju zatvorene i nacionalno neprikosnovene. Milioni ljudi koji su činili mogućim tzv. “napredak” u zemljama razvijenog Zapada koji su bili deo radne snage tih zemalja gde borave bivaju naprasno izbačeni i prisiljeni na povratak u zemlje svog porekla – jer odjednom ekonomije nemaju potrebe za njima i oni predstavljaju nepotrebno opterećenje zdravstvenih sistema zemalja u kojima su do tada boravili, tj. predstavljaju dodatni rizik infekcije korona virusom. Tim naglim uskraćivanjem gostoprimstva delu radne snage i povratkom ljudi u zemlje porekla epidemija se dodatno širila po zemljama porekla pošto države nisu mogle zabraniti svojim građanima povratak u matice. Bosna i Hercegovina, a time i RS, klasičan je primer ovakvog razvoja događaja. Povratak dijaspore razbuktao je infekciju u matičnim državama, a razlozi za to nadilaze analizu koja ce ovde biti predstavljena i biće tema neke naredne analize.
Još jedna karakteristika novonastale situacije jeste da decenijama zanemarivani sistemi tzv. welfare state – države blagostanja, prvenstveno zdravstveni sistem i socijalna zaštita, koji su decenijama unazad urušivani kako bi se većina usluga predala privatnom sektoru u tzv. outsourcingu, odjednom izbijaju u prvi plan i dobijaju na značaju. Iznenada, zdravstveni sistem u svim zemljama sveta postaje nosilac uspešnosti neke zemlje koja se ogleda u realnim pokazateljima u toku nove pandemije: u broju obolelih i umrlih od oboljenja Covid-19, kapacitetima za smeštaj pacijenata, broju zdravstvenih radnika koji su dostupni da se rad organizuje, u dostupnosti zaštitne opreme, brzom i efikasnom obavljanju funkcija monitoringa bolesti, lečenja obolelih, dostupnosti terapije, a u kasnijoj fazi pandemije u 2021. godini i u spremnosti za plansku vakcinaciju u okviru preventivnih programa koju diktira Svetska zdravstvena organizacija (WHO).
Takođe, društvene klase dolaze ponovo u centar pažnje. Klasna nejednakost je izbila u prvi plan kao ultimativni pokazatelj izloženosti virusu i napredovanju pandemije. Kultura stanovanja, higijene i zdravlja, kao i socijalna inteligencija stanovništva, direktno utiču na širenje epidemije u pojedinim državama. Finansijski gubici izraženi u stopama BDP-a, stopama rasta, servisiranje dugova, mereno u hiljadama milijardi dolara, evra i ostalih valuta, postaju svakodnevna vest. Zemlje niskog i malog srednjeg rasta kao što je BiH, pa time i entitet RS, suočene su sa narastajućim problemima funkcionisanja i odgovora na infekciju korona virusom.
Zdravstveni sistem u RS, kao i u ostatku BiH, dočekao je epidemiju Covid-19 s nagomilanim problemima i sa prezaduženošću, što je značajno smanjilo spremnost sistema da adekvatno odgovori na izazove koji su nastali širenjem epidemije u RS. Građani su ostavljeni na milost i nemilost nefunkcionalnog zdravstva u trenutku povećanih zdravstvenih potreba – od lečenja akutne Covid-19 infekcije, lečenja posledica Covid-19, kao i neadekvatnog lečenja ostalih bolesti tokom epidemije zbog smanjenih kapaciteta i straha od nove bolesti.
U kasnijoj fazi epidemije, u RS i FBiH dolazi do nemogućnosti nabavke vakcina za preventivu infekcije, što ima nesagledive posledice po dalje sprečavanje širenja epidemije. Spremnost zdravstvenog sistema RS su i međunarodne organizacije ocenile kao neadekvatnu, posebno u oblasti vakcinacije (ECDC, 2021). Stres test koji je Evropski centar za prevenciju i kontrolu bolesti iz Štokholma sproveo u februaru 2021. godine pokazao je značajne nedostatke u organizaciji i logistici, naročito u pripremljenosti hladnog lanca za transport i skladištenje vakcina (Ibid.). Cilj ovog stres testa je bio da se mapira situacija, uoče nedostaci i pronađu načini kako da se oni prevaziđu.
Iako je ovim izveštajem upozoreno da postoje slabe tačke zdravstva bez navođenja imena zemalja Zapadnog Balkana učesnica u stres testu, događaji u vezi s vakcinacijom krajem 2020. i početkom 2021. godine u RS i FBiH pokazali su da su oba entiteta daleko od funkcionalnog zdravstva u doba pandemije. To se, naravno, odrazilo na izuzetno veliki broj inficiranih i preminulih ljudi i velikom stopom smrtnosti od infekcije korona virusom (WHO, official Bosnia & Herzegovina page, 2021). Nažalost, tako loša slika odgovora na pandemiju Covid-19 u FBiH i RS vidljiva je i u statističkim podacima – broju obolelih od Covid-19, naročito po broju umrlih, što je jedan od najgorih rezultata u svetu, ali i po veoma malom broju vakcinisanih (Ibid.). Međunarodne organizacije pokušale su da finansijski pomognu i osnaže zdravstveni sistem u FBiH i RS. Početkom marta 2021. godine UNDP je donirao 14 miliona dolara kako bi se poboljšali programi odgovora na Covid-19 u BiH (UNDP, 2021). U Republici Srpskoj pomoć su dobili Institut za javno zdravlje RS – 3.375.000 KM, kao i Grad Doboj – 47.539 KM (Ibid.). Ovi programi doneseni su kako bi se pružila podrška zdravstvenom sistemu RS i FBiH i popravili negativni učinci epidemije Covid-19 (Slika 1)
Međutim, stvari u zdravstvu RS nisu tako jednostavne da bi se mogle rešiti preko noći finansijskim injekcijama. U tekstu “Bosanski pakao korone” od 24.04.2021. hrvatski portal Novosti donosi kratku analizu u kojoj se kaže kako je stopa smrtnosti od korone u BiH jedna od najvećih na svetu i iznosi 3,89 (izvor: portalnovosti). Haotičnu situaciju u zdravstvu BiH autori članka kritički opisuju na sledeći način:
“Ne zna se tko pije, ali se zna tko plaća, što novcem, što životima, a to se posebno odnosi na Sarajevo. Odgovornost se prebacuje sa jednog nivoa vlasti na drugi jer je uglavnom riječ o drugoj političkoj opciji, onda ta druga opcija proziva prvu, pa svi zajedno prozivaju treću opciju, koja opet proziva njih jer u BiH entiteti i kantoni imaju mogućnost da utiču na zdravstveni sustav. Jedino država BiH ima najmanje ovlašćenja jer ministarstvo zdravlja na nivou države i ne postoji. U međuvremenu, iz Prijedora je stigla vijest da je u lokalnom domu zdravlja zbog nestanka električne energije, što je prouzrokovalo takozvani hladni lanac, uništeno 1.300 doza cjepiva namijenjenih kao druga doza za starije od 65 godina. Navodno su čuvane u pogrešnom zamrzivaču, a Okružno javno tužilaštvo Prijedora pokrenulo je istragu zbog ovog slučaja. Odgovornost, kao i u drugim slučajevima, nitko ne preuzima.” (izvor: Portal Novosti, 22.04.2021).
Jasno je da su ovakvim situacijama u zdravstvenom sistemu RS najviše doprinele loša organizovanost i slabe karakteristike i performanse samog sistema RS, koje su navedene u delu teksta koji sledi, a koje su direktno doprinele slabijem odgovoru na epidemiju Covid-19.
Karakteristike zdravstvenog sistema u RS
1. Osnovne karakteristike
Zdravstveni sistem u Bosni i Hercegovini generalno je fragmentiran na više samostalnih jedinica, jer je podeljen na kantonalne sisteme u Federaciji BiH (ukupno 10), zdravstveni sistem u Brčko Distriktu BiH i na zdravstveni sistem u Republici Srpskoj. Zdravstveni sistem u Republici Srpskoj (RS) čini jednu celinu, sa mrežom ustanova koja omogućava pružanje zdravstvene zaštite građanima.
Krovni zakon u oblasti zdravstva je Zakon o zdravstvenom osiguranju Republike Srpske (Službeni glasnik Republike Srpske br. 18/99; 51/01, 70/01 i 17/08). Ovaj zakon mnogo je fleksibilniji i širi za različite društvene grupe nego Zakon o zdravstvenoj zaštiti u Federaciji BiH. Odluke koje se donose u vezi sa zdravstvenim sistemom u Republici Srpskoj važe na nivou ovog entiteta u celosti. To olakšava upravljanje sistemom i omogućava da se zdravstvena reforma u RS sprovede lakše i jednoobrazno.
U Republici Srpskoj se sredstva od uplata zaposlenih za zdravstveno osiguranje slivaju u jedan zdravstveni fond – Fond obaveznog zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, iz kojeg se zdravstveni sistem i finansira, za razliku od Federacije BiH, gde se kantonalno reguliše zdravstveno osiguranje i gde je nejednako izdvajanje po kantonima tako da je i nivo zdravstvenih usluga pruženih korisnicima različit. Osnivači zdravstvenog Fonda Republike Srpske su entitet, grad, opština i druga fizička i pravna lica, a plan mreže zdravstvenih ustanova donosi Vlada Republike Srpske na osnovu Strategije razvoja zdravstvene zaštite za određeni period. U RS Fondom obaveznog zdravstvenog osiguranja upravlja Upravni odbor, koji se sastoji od devet članova i imenuje ga Vlada RS javnim konkursom na osnovu utvrđenih kriterijuma. Fond zdravstvenog osiguranja u Republici Srpskoj ima osam filijala: Banja Luka, Prijedor, Doboj, Bijeljina, Istočno Sarajevo, Zvornik, Trebinje i Srbinje. Zakon RS, za razliku od zakona FBiH, prepoznaje neophodnost multisektorske saradnje u zajednici kroz uspostavljanje “odbora za zdravlje” sa članovima koji se biraju iz redova građana i drugih zainteresovanih organizacija kao što su obrazovne i socijalne ustanove, preduzeća te stručne i humanitarne organizacije.
U martu 2019. godine na predlog Vlade Republike Srpske i Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite u RS objavljen je Akcioni plan za osiguranje održivosti zdravstvenog sistema Republike Srpske kao deo Programa ekonomskih reformi koji ima za cilj da spreči kumulaciju dugova u zdravstvenom sistemu. Zdravstveni sistem u RS kumulira obaveze, ali nije deo budžetskog sistema RS, čime su umanjeni njegova finansijska stabilnost i održivost.
U međuvremenu, u januaru 2020. godine pojavila se nova svetska pandemija do tada nepoznate bolesti izazvane virusom SARS-Cov2.
2. Skup sistem
Zdravstveni sistem u Republici Srpskoj, kao i zdravstveni sistem u Bosni i Hercegovini generalno, skup je za održavanje (vidi: The World Bank, 2019). To je rezultat nesprovođenja strukturalnih reformi u funkcionisanju države posle rata, kao i nefunkcionalnosti države na svim nivoima vlasti, u postojanju sistemske korupcije, ali i konstantnog stvaranja dugova zdravstvenih institucija u sastavu zdravstvenog sistema. Zdravstveni sistem više troši nego što su uplate zaposlenih za zdravstveno osiguranje, pa se moraju dotirati iz budžetskih sredstava, kao i iz kredita banaka i velikih međunarodnih finansijskih institucija kao što su Svetska banka i Međunarodni monetarni Fond (MMF) (vidi: The World Bank, 2019).
Prema podacima Svetske banke (2017), bolničke usluge pacijentima u Republici Srpskoj čine polovinu troškova (50%), što je u poređenju sa prosekom od 30% u Zapadnoj Evropi daleko više. Ovaj podatak pokazuje da se manje novca usmerava prema primarnom nivou zdravstvene zaštite, tj. domovima zdravlja, koji imaju značajnu ulogu u preventivnim programima. Tako zdravstveni sistem troši više, a manja se sredstva usmeravaju na unapređenje sistema i zdravstvenih usluga. Ključni indikatori kao što su broj kreveta po doktoru ili okupiranost bolničkih postelja pokazuju veoma velike razlike između pojedinih bolnica na teritoriji RS. Tako, na primer, broj kreveta po doktoru varira od dva u Opštoj bolnici u Nevesinju, do 3,7 kreveta u Bijeljini. Okupiranost bolničkih postelja je takođe relativno mala u poređenju sa zemljama Zapadne Evrope, i varira od 51% u Zvorniku do 82% u Univerzitetsko-kliničkom centru Banja Luka.
Takođe, uložena sredstva u zdravstvo RS ne prati adekvatna zdravstvena usluga. Tako ne postoji finansijska stimulacija preventivnih programa u domovima zdravlja. S druge strane, ulažu se sredstva u opremu koja nije opravdana, ili u dupliranje kapaciteta umesto da se oni bolje rasporede. U izveštaju Svetske banke navodi se i činjenica da menadžeri zdravstvenih ustanova ne budu kažnjeni ako se pokaže da povećavaju gubitke, a oni koji pokazuju uspeh u vraćanju dugova nisu nagrađeni. U zdravstvenom sistemu RS postoji i zanemarivanje nekih odredbi članova Zakona o obaveznom osiguranju u Republici Srpskoj; na primer, stoji činjenica da mnoge bolnice ne podnose završni finansijski izveštaj iako su u zakonskoj obavezi da to učine na kraju godine. Neke bolnice ne isplaćuju redovno plate zaposlenima, a pojedine bolnice ne snose nikakve posledice posle negativnih izveštaja inspekcija koje ih kontrolišu. Potrebno je odnegovati novu generaciju menadžera, koji bi upravljali bolnicama i koji bi mogli da se uhvate ukoštac s nagomilanim problemima.
3. Prezadužen zdravstveni sistem
Zdravstveni sistem u Republici Srpskoj na kraju 2019. godine duguje oko 500 miliona evra (1,1 milijardu KM), kako u zemlji tako i u inostranstvu. Najveći gubitaši, kako se to popularno kaže, tj. institucije koje prave najveće dugove u zdravstvenom sistemu RS su opšte bolnice u teritorijalnim jedinicama. Prema prošlogodišnjim pokazateljima, javnozdravstvene ustanove u RS su do decembra 2019. godine (od početka aprila do kraja septembra) povećale dug za 18 miliona KM. To je hronični problem, koji traje još od završetka rata u Bosni i Hercegovini, znači poslednjih 25 godina. Umesto da se dugovi smanjuju, javnozdravstvene ustanove (opšte bolnice najviše) beleže konstantan dug koji raste: krajem 2019. godine iznosio je neverovatnih 100 miliona evra (tačnije 202.560.365,41 KM) (vidi: RS kontekst – Gerila.bh). Najveći dužnik je Univerzitetsko-klinički centar Banja Luka sa nešto više od 67 miliona KM duga. Slede Opšta bolnica Istočno Sarajevo sa 32,7 miliona KM duga, zatim bolnica u Doboju sa 32,5 miliona i bolnice u Foči (Srbinju) i Bijeljini sa 23,4 i 14,7 miliona KM duga, a za njima idu ostale manje bolnice. To ukazuje na poremećeno funkcionisanje zdravstvenog sistema u celini, koji nije ekonomski efikasan i u kojem nije sprovedena reforma kako se dugovi ne bi gomilali. Domovi zdravlja, kao primarni nivo zdravstvene zaštite, takođe beleže velike gubitke. U tome prednjače domovi zdravlja Brod, Petrovo i Modriča, čija su dugovanja prešla po jedan milion KM. Raste dug zdravstvenih ustanova ne samo po osnovu poreza već i za uplate PIO Fondu RS. U ovom segmentu dug je porastao sa 126,7 miliona KM na 137 miliona KM. Sredinom septembra 2019. godine predsednik Vlade RS Radovan Višković upozorio je na narasli dug u zdravstvenom sistemu RS u vrednosti od 1,1 milijardu KM (oko 500 miliona evra).
Prema podacima Svetske banke (2017), u Republici Srpskoj je još uvek na snazi zastareli sistem fakturisanja zdravstvenih usluga, koji nije usklađen sa zahtevima i realnim mogućnostima. Takođe je primećeno da je stopa obaveznog zdravstvenog osiguranja za korisnike sistema koje se izdvaja od dohotka i penzija 2013. godine spuštena sa 12,5% na 12% za zaposlene (u usporedbi sa 15% 2001. godine) i sa 2% za penzionere na 1% (u usporedbi sa 3,73% u 2009. godini). Time je Zdravstveni fond RS iz kojeg se finansira zdravstveni sistem u periodu od 2013. do 2016. godine izgubio čak 81 milion KM. Najvažnije je napomenuti da odluku o smanjenju doprinosa ne prati i odluka o smanjenu troškova u zdravstvenom sistemu. Istovremeno, dolazi do povećanja plata za zaposlene u zdravstvenom sistemu od 86%, što dodatno opterećuje prezaduženi zdravstveni sistem za 80 miliona KM. Da bi se ovo povećanje plata ostvarilo, Fond se zadužio kod banaka, a Vlada RS je 67 zdravstvenih institucija koje su bile zadužene instruisala da vraćaju ovaj dug – što one, naravno, nisu učinile.
Koliko će ovaj dug narasti u 2020. i 2021. godini i kako će se kretati u narednim godinama ostaje nejasno, ali sigurno je da će se on uvećati zbog globalne pandemije Covid-19 i izuzetno visokih troškova lečenja i testiranja velikog broja ljudi. Time se celokupni zdravstveni sistem u RS stavlja u još nezavidniju poziciju nego što je bio pre početka pandemije. To, naravno, otežava i pregovore Vlade RS sa sindikatima u vezi s povećanjem zarada zdravstvenim radnicima, koji su dodatno opterećeni novonastalom situacijom u pandemiji i povećanim obimom poslova. Time se stvara začarani krug u kojem konstantno bivaju nezadovoljni svi akteri u zdravstvenom sistemu – i pacijenti i građani u celini, kao i zdravstveni radnici. Uz to, ne može se odgovoriti na svakodnevne nove izazove epidemije Covid-19 u RS.
4. Zdravstveni sistem podložan korupciji
Najveći stepen korupcije prepoznat je kod onih koji odlučuju o sistemskim ulaganjima u zdravstvo, kod političara koji donose odluke i vode zdravstvene institucije, ali i kod rukovodilaca zdravstvenih institucija. To su međunarodne organizacije – MMF i Svetska banka – prepoznale kao slabu kariku, zbog čega se insistira na transparentnosti svih aktivnosti vezanih za reformu sistema. Takođe, zbog loših materijalnih uslova u kojima žive i rade zdravstveni radnici, pružanje zdravstvenih usluga izuzetno je podložno velikoj korupciji. Oni koji ne žele da učestvuju u koruptivnim radnjama, a nezadovoljni su uslovima u kojima rade, odlaze u inostranstvo i navode da je korupcija jedan od većih razloga odlaska.
5. Zdravstveni sistem podložan diskriminaciji pacijenata
Evropskom Konvencijom o zaštiti ljudskih prava i osnovnih sloboda koju je ratifikovala Bosna i Hercegovina, kao i ratifikacijom Evropske socijalne povelje, garantuje se zabrana diskriminacije, koja obuhvata i oblast zdravstvenog sistema i pružanja zdravstvenih usluga. Zakonom o zdravstvenom osiguranju Republike Srpske obuhvaćeni su svi građani Republike Srpske i svi osiguranici imaju iste uslove, prava i obaveze, što bitno umanjuje mogućnost nejednakog tretmana osiguranih lica. Međutim, pojedine grupe stanovništva, na primer Romi i nezaposleni, teže pristupaju uslugama zdravstvenog osiguranja, zbog neznanja ili zbog sporosti administracije. Na teritoriji cele BiH, pa i u RS, teži se ispunjenju zahteva politike “Zdravlje za sve u 21. veku”, koju je propisala Svetska zdravstvena organizacija (WHO, 1998), kao i realizaciji ostalih dokumenata koje je Bosna i Hercegovina ratifikovala na međunarodnom nivou.
U Republici Srpskoj, kao i u Federaciji BiH, zdravstveno osiguranje nemaju radnici kojima poslodavac ne uplaćuje doprinose ili im ne uvezuje radni staž, kao i članovi njihovih porodica ukoliko se ovo pravo ostvaruje preko roditelja ili supružnika. Time ostaju uskraćene za zdravstvene usluge relativno velike grupe stanovništva i bivaju diskriminasane u ostvarivanju osnovnih ljudskih prava u koje spada i pravo na zdravstvenu zaštitu.
6. Finansiranje zdravstvenog sistema
U Bosni i Hercegovini je 2014. godine potrošeno 10% bruto društvenog proizvoda na zdravstvo, što odgovara proseku Evropske Unije. Drugi pokazatelj je da se troši 484 USD po glavi stanovnika, što je daleko ispod proseka EU (The World Bank report, 2017). Ovo govori da se u zdravstvenom sistemu teško sastavlja kraj s krajem i da se novčana sredstva rastežu da bi pokrila izdatke.
Glavni izvor prihoda u zdravstvenom sistemu su doprinosi zaposlenih lica za obavezno zdravstveno osiguranje. Uplatama u Fond obaveznog zdravstvenog osiguranja RS svi zaposleni ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu i dobijanje zdravstvenih usluga. Nezaposleni to pravo ostvaruju preko biroa za zapošljavanje.
Paradoksalno je, međutim, da izvore 80% prihoda Fonda za zdravstveno osiguranje Republike Srpske pokrivaju zaposlena lica – ali oni čine samo trećinu korisnika sistema, a ostalo su penzioneri, deca i nezaposlena lica (vidi web stranicu Fonda: www.zdravstvo-srpske.org). Penzioneri i nezaposleni čine 60% korisnika, a u ukupnom prihodu učestvuju sa premalih 12%, tako da sav teret finansiranja sistema pada na zaposlene. Nezaposlenost direktno utiče na prihode Fonda, tako da je njeno smanjenje od krucijalne važnosti za stabilno finansiranje sistema.
7. Usluge zdravstvenog sistema su neadekvatne
U Zakonu o zdravstvenoj zaštiti Republike Srpske stoji da je za nadzor nad stručnim radom zdravstvenih radnika i ustanova u RS odgovoran direktor zdravstvene institucije i ministar. Zdravstvena inspekcija vrši nadzor nad sprovođenjem zakona, drugih propisa i opštih akata, kao i nad sprovođenjem propisanih mera u oblasti zdravstvene zaštite.
U studiji Svetske banke (2017) navodi se da je osam od deset ispitanika u Bosni i Hercegovini nezadovoljno uslugama u zdravstvenom sistemu. Građani RS, kao i građani FBiH, smatraju da su usluge koje dobijaju u zdravstvenom sistemu loše, da zdravstveni radnici nemaju adekvatna znanja da bi pružili traženu zdravstvenu uslugu, kao i da su često neprijatni i grubi u ophođenju s pacijentima i korisnicima (izvor: The World Bank, 2017). Nezadovoljni i slabo plaćeni zdravstveni radnici nisu motivisani da pruže zdravstvene usluge, a prenapregnut i prezadužen sistem često nije u mogućnosti da ostvari propisan nivo zdravstvenih usluga.
U izveštaju Svetske banke navodi se i to da u Republici Srpskoj postoje bolnice koje, prema izveštajima koje dostavljaju, na primer, mesečno obavljaju po dva lečenja srčanog infarkta. U tim bolnicama je primećeno da je uspeh u lečenju znatno niži od onog u bolnicama koje imaju mnogo više pacijenata sa srčanim infarktom. Ovaj podatak ukazuje na neadekvatnost usluga koja je direktno vezana za neadekvatnu mreže institucija u zdravstvu.
Iako je zakonom definisano da kvalitet usluga kontrolišu inspekcije i stručna tela, u Republici Srpskoj ovaj vid kontrole prilično je slab i ima veoma limitirane rezultate. Akreditacije zdravstvenih ustanova koje se obavljaju po zakonu idu na to da zadovolje minimum standarda, a ne da unapređuju kvalitet usluga.
8. Teritorijalna organizacija sistema je neadekvatna
U Akcionom planu za osiguranje održivosti zdravstvenog sistema Republike Srpske (2019, str. 2) navodi se da je jedna od glavnih karakteristika zdravstvenog sistema njegova neefikasnost u smislu neadekvatne mreže zdravstvenih ustanova. Takođe, demografska struktura stanovništa s povećanim brojem starijih osoba zahteva reorganizaciju zdravstvenih ustanova i u teritorijalnom smislu i u smislu zdravstvenih usluga koje se pružaju. Broj pruženih zdravstvenih usluga (na primer kardioloških na jednoj teritoriji je jako mali, a kvalitet usluga je nezadovoljavajući.
9. Nedostatak medicinskih kadrova
Neadekvatni uslovi rada, preopterećenost, kao i velika zaduženost zdravstvenih institucija onemogućavaju rast plata zdravstvenim radnicima, zbog čega se dešava odliv kadra iz RS u inostranstvo, ali i u FBiH – zbog većih plata koje u Federaciji imaju zdravstveni radnici. Povećanje plata je dogovorom između Vlade Republike Srpske i strukovnih sindikata prepušteno zdravstvenim institucijama, koje zbog nagomilanih dugova nisu u mogućnosti da povećaju zaradu.
Procenat starijeg medicinskog kadra je izuzetno veliki i odnos je poremećen zbog odlaska mlađeg kadra u inostranstvo (vidi:www.imf.org). Pojedine grane medicine kao što su anesteziologija, pedijatrija, psihijatrija ili radiologija nemaju podmlađen kadar tako da se zdravstvene usluge iz ovih oblasti redukuju.
Analiza zdravstvenog sistema ukazuje na to da je broj nemedicinskog osoblja u ovom sektoru izuzetno veliki, naročito u administraciji zdravstvenih ustanova, tako da je pad kvaliteta zdravstvenih usluga delom rezultat manjeg broja zdravstvenih radnika od propisanog. Korupcija omogućava zapošljavanje velikog broja nemedicinskih radnika, što dalje vodi do opterećenja sistema i neadekvatno pruženih usluga u zdravstvu.
Zdravstveni radnici u RS su manje plaćeni za isti posao od kolega u FBiH. Zato se mnogi odlučuju da pređu da rade u Federaciju jer razlike u platama idu i do 400-500 KM za srednji medicinski kadar. Da bi zadržali zdravstvene radnike u RS, zdravstvene institucije su prinuđene na povećanje plata, ali pošto se nalaze u izuzetno velikim dugovima, nemaju načina da ovo povećanje i sprovedu.
Pregovorima između Ministarstva rada RS i sindikata 2019. godine dogovorena je povećana cena rada za zdravstvene radnike, ali sve ovo pada dodatno na teret zdravstvenih institucija koje imaju obavezu da ovaj dogovor sprovedu. Zdravstvenim institucijama nisu uplaćena dodatna sredstva za ovo povećanje iz Fonda zdravstvenog osiguranja, tako da njima ostaje da nađu način na koji će ova sredstva nabaviti. Ovim se zdravstvene institucije direktno guraju u još veće dugove, ali ukoliko misle da zadrže zdravstvene radnike kao svoje uposlenike, onda moraju da im daju veće zarade. Zamrzavanje plata u sektoru zdravstva zbog prezaduženosti zdravstvenih institucija u proleće 2019. godine ocenjeno je od strukovnih sindikata kao korak u lošem pravcu (vidi: www.ssdmrs.org). Zbog opterećenosti i malih plata česti su i štrajkovi zaposlenih u zdravstvenim institucijama, koji su nezadovoljni materijalnim uslovima i platama. Kako će se ovaj problem prevazići kroz predloženu reformu zdravstvenog sistema, ostaje nejasno.
Sve ove negativne osobine zdravstvenog sistema RS doprinele su da odgovor na epidemiju Covid-19 u RS bude mnogo slabiji nego što je potrebno. To je posebno vidljivo u poslednjim mesecima, naročito u delu koji se odnosi na vakcinaciju protiv oboljenja, o čemu će biti više reči u narednom delu teksta.
Zdravstveni sistem RS i epidemija Covid-19 u 2021. godini
Analiza zdravstvenog sistema u RS i njegove karakteristike jasno pokazuju da je sistem suočen sa najgorim scenariom na najnižem nivou jer nije u mogućnosti da pruži adekvatnu zdravstvenu zaštitu ni u uslovima kada nema epidemije, a kamoli u naglo nastalim uslovima svetske pandemije. Međutim, nekim manjim intervencijama stanje se pokušava bar malo popraviti.
Krajem maja 2021. godine odjeknula je vest da je Vlada RS donela odluku da poveća plate u javnom sektoru od 5 do 7%, uključujući i zdravstvo. Premijer RS Radovan Višković najavio je ovo povećanje sledećim rečima:
“Kroz set zakona vlada se odriče 70 miliona KM (oko 35 miliona evra) koji će biti pretočeni u povećanje plata u javnom i privatnom sektoru“, rekao je Višković. On je objasnio da će, zahvaljujući tome, plate u zdravstvu biti povećane i do osam odsto. Prema njegovim rečima, povećanje za rukovodioce u zdravstvenim ustanovama neće biti veće od tri odsto, kako bi se više sredstava usmerilo na one sa najnižim primanjima. Višković je dodao da je ispravljena još jedna nepravda u oblasti zdravstva, a to je da su dežurstva i prekovremeni sati bili manje plaćeni nego redovan rad. “Umanjenje prihoda u budžetu od 35 miliona evra nadoknadićemo rastom prihoda koji imamo u 2021. godini“, kaže Višković.
On navodi i da su direktni porezi za prva tri meseca ove godine rasli za 18 odsto, a da su indirektni porezi imali pad od oko dva odsto, ali da su već u aprilu bili u porastu. Prosečna plata u aprilu u RS iznosila je 510 evra, čime je, kako tvrdi premijer, već više od osam meseci znatno veća nego u Federaciji BiH.
“U prvom kvartalu ove godine beleži se i rast BDP-a“, ističe. On uverava da je Vlada RS na vreme reagovala i “zahvaljujući brojnim merama spasla privredu i održala zaposlenost u RS”. (Izvor: Politika, 22.05.2021)
U ovoj medijskoj vesti upada u oči kako premijer Vlade RS definiše ovo povećanje zaposlenima kao “odricanje Vlade”, a ne kao ulaganje u budućnost i unapređenje položaja zaposlenih u zdravstvu, koliko god ovo povećanje izgledalo malo.
Kao što je rečeno u prethodnom delu ove analize, zdravstveni sistem RS je prezadužen i karakterišu ga manjak kadrova, neadekvatna teritorijalna organizacija i loša struktura zaposlenih. Kao reakcija na Viškovićevu izjavu, stigla je i reakcija opozicije u RS:
Zamenik predsednika opozicionog SDS-a Milan Radović smatra da je izjava premijera RS da se vlada odriče 70 miliona KM zarad povećanja plata u javnom i privatnom sektoru “pokušaj vraćanja rejtinga koji je vlast izgubila u proteklom periodu“. On smatra da je izostala adekvatna pomoć Vlade RS privredi u minulih godinu dana, te ocenjuje “da nas predstava sa rastom plata u javnom sektoru vodi u dalju dubiozu budžeta, jer ne postoji realna osnova za povećanje“. “Što se rasta BDP-a tiče, analizom je veoma lako utvrditi da je on prouzrokovan povoljnom hidrometeorološkom situacijom i rastom proizvodnje električne energije, ali i javnom potrošnjom u kojoj dominira potrošnja iz budzeta RS”, ističe Radović, koji smatra da je Srpska prezadužena. (Ibid.)
Dalje u članku je dato i mišljenje iz redova sindikata o ovom povećanju:
Mišić, predsednica Saveza sindikata RS, rekla je za Politiku da sindikalci svake godine pregovaraju kako bi obezbedili povećanje plata svim radnicima. “U ovu godinu smo ušli bez tog povećanja, a ranijih godina su plate rasle. Uspeli smo da usaglasimo da se svim radnicima u RS povećaju plate. Korisnicima budžeta, osim javne uprave, plate će biti veće za pet odsto, to jest za policiju, obrazovanje, nauku i kulturu, kao i radnike u pravosuđu osim sudijama, dok je povećanje za zdravstveni sektor šest odsto. Svima njima plate će biti dodatno veće za neoporezivi deo plate, što će na kraju značiti veće plate prosečno za oko sedam odsto, a za zdravstvo oko osam odsto’, rekla je Mišićeva.
Što se tiče povećanja najniže plate, koja je u RS nešto viša u odnosu na region, Mišićeva kaže da ona nije u iznosu koji su sindikalci zahtevali, pa nastavljaju sa pritiscima na socijalne partnere kako bi obezbedili da u RS ne bude primanja ispod 300 evra. “Trenutno povećanje plata je simbolično. Apelujem i na poslodavce da onoliko koliko je dala Vlada RS, toliko i oni izdvoje za povećanje radničkog standarda. I poslodavci moraju biti svesni da bi mogli ostati bez radnika čim prođe pandemija i EU digne rampu za kretanja ljudi“, kaže Mišićeva.”(Ibid.)
Kao sto je u prethodnom delu teksta i analizi rečeno, zdravstveni sistem RS je prezadužen i nagomilani dugovi iznose skoro milijardu KM. Odliv kadrova zbog malih plata i loših uslova rada je takođe odlika ovog sistema. Posle ovakvih najava o povećanju plata postavlja se pitanje da li su povišice nastale iz realnih izvora, ili se ovim krši dogovor sa Svetskom Bankom i MMF-om da se svi rashodi budžeta racionalizuju i da je potrebna štednja. I iz samih izjava različitih aktera u članku vidi se da nedoumice postoje i da ih nije lako rešiti. Za to vreme epidemija Covid-19 se nastavlja, a njene posledice zahtevaju trenutnu i snažnu akciju u okviru zdravstvenog sistema kako bi se obezbedio adekvatan nivo zdravstvene zaštite.
Zdravstveni sistem i vakcinacija protiv Covid-19 u RS
Nepripremljenost zdravstvenog sistema RS i njegova zapuštenost najbolje se odražavaju kroz potpuni fijasko vakcinacije protiv infekcije korona virusom (Bursać, 2021; Maksimović, 2021). Ovom nije doprinelo samo to što je zdravstveni sistem RS slabo pripremljen, već i nefunkcionalnost svih struktura vlasti u Bosni i Hercegovini, koje su se krajnje nonšalantno i bahato odnosile prema pripremi i organizovanju procesa vakcinacije. To je slučaj u RS, ali i u Federaciji BiH, gde su se političke strukture oslanjale prvenstveno na međunarodnu pomoć iz inostranstva za nabavku vakcina kroz program COVAX (2021) u saradnji Svetske zdravstvene organizacije (WHO), Alijanse za vakcine (GAVI) i Koalicije za inovativnu epidemijsku pripremljenost (CEPI) (izvor: https://www.who.int/initiatives/act-accelerator/covax). Kada je postalo potpuno jasno da vakcina iz programa COVAX za građane FBiH i RS neće stići na vreme i da će kroz ovaj program vakcine stići mesecima kasnije i u veoma maloj količini, bh. političari su svojim potpunim nepoznavanjem ovog procesa, kao i diletantskim i neprofesionalnim izjavama prebacivali lopticu za neuspeh između sebe (Bursać, 2021). Prve vakcine, 5.000 doza koje su stigle u Sarajevo, i Bosnu i Hercegovinu uopšte, donirala je Srbija, koja je svojim primerom pokazala da nabavka svih vrsta vakcina na vreme, kao i uspešan proces vakcinacije podrazumeva istinski profesionalizam i rad, a ne retorička naklapanja o nadležnostima i situaciji “šta bi bilo kad bi bilo”. Bh. političari, pokazujući nepoznavanje tržišta lekova i vakcina, kao i načina vođenja pregovora u vezi s ovakvim temama, ostavilo je građane RS i FBiH bez mogućnosti vakcinisanja u sopstvenoj zemlji.
Pa i kad su vakcine počele da stižu, najvećim delom iz donacija, na videlo je izašao sav javašluk u zdravstvu RS. Kao odličan primer ovakvih tvrdnji uzmimo događaj u Domu zdravlja Prijedor: naime, u tom gradu je 1.300 doza vakcine Sputnjik V za vakcinisanje građana propalo zbog nestanka struje i prekida hladnog lanca jer Dom zdravlja Prijedor nije imao obezbeđen agregat niti napajanje strujom iz dva izvora, što je dužan imati po zakonu (Radio Slobodna Evropa, 15. april 2021). Dakle, narušen je kompletan proces vakcinacije građana sa dve doze vakcine Sputnjik V. Građani su ostali nevakcinisani, a epidemija Covid-19 je nastavila da se širi nesmetano.
Krajem maja ove godine, tačnije 25.05.2021. u javnost je dospela informacija da je u istraživanju Gallupovog instituta Bosna i Hercegovina zemlja s visokim procentom skeptika u vezi s vakcinacijom i da se nalazi na četvrtom mestu na svetu, koje deli sa još nekoliko zemalja, po broju ljudi koji su iskazali nepoverenje prema vakcinaciji (vidi Smajić, 2021). Prema ovom istraživanju, u Bosni i Hercegovini je 61% odraslih ispitanika izjavilo da se ne bi vakcinisalo protiv korona virusa, u usporedbi sa Crnom Gorom – 50%, Srbijom – 48%, Slovenijom – 48% ili Hrvatskom – 46% (Ibid.). Ovo dodatno destabilizuje odgovor na Covid-19 u RS, jer samo masovna imunizacija i dostizanje kolektivnog imuniteta mogu obezbediti zadovoljavajući nivo kontrole nad epidemijom.
Hoće li se stvari delimično popraviti ostaje da se vidi u narednom periodu, u narednim fazama epidemije, posebno od jeseni 2021. godine. Svakako ostaje činjenica da zdravstvo u RS u doba Covid-19 epidemije očekuje još veoma mnogo posla, a Vladu RS još više, kako bi se zdravlje građana adekvatno sačuvalo i unapredilo i pružila iole kvalitetna zdravstvena zaštita.
Dr Zoran Milosavljević
Reference:
Bursać, D. (2021) „Quo Vadis, Bisera?“, Al-Jazeera Balkans, [online], dostupno na https://balkans.aljazeera.net/opinions/2021/3/4/quo-vadis-bisera
COVAX (2021) Global equitable access to Covid-19 vaccines, [online], [pristupljeno 20.06.2021], dostupno na https://www.who.int/initiatives/act accelerator/covax
ECDC (2021), Stress-test-on-logistical-aspects-COVID-19-vaccination deployment-plans-for-the-Western-Balkans – technical report , [online], dostupno na https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Stress test-on-logistical-aspects-COVID-19-vaccination-deployment-plans-for-the Western-Balkans.pdf
ESAP (2021) Socio-economic policy responses to Covid-19 in Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Cyprus, Latvia, Portugal and Kosovo*, [online], dostupno na https://www.esap.online/observatory/pubs/25/socio economic-policy-responses-to-covid-19-in-bosnia-and-herzegovina-bulgaria croatia-cyprus-latvia-portugal-and-kosovo
Fond zdravstvene zaštite RS-a (2020) „Šta smo uradili za Vas?“ – publikacija, [online], dostupno na www.zdravstvo-srpske.org/files/dokumenti/Rezultati Fond_2016-2020.pdf, [online], [pristupljeno 15.05.2021.]
Maksimović, D. (2021) „1.300 vakcina u Prijedoru uništeno – zbog nestanka struje“, [online], dostupno na https://www.dw.com/bs/1300-vakcina-u-prijedoru uni%C5%A1teno-zbog-nestanka-struje/a-57208421
Međunarodni monetarni fond – IMF (2018),
https://www.imf.org/external/lang/bosnian/pubs/ft/scr/2018/cr1839b.pdf, [online], [pristupljeno 17.05.2021.]
Obradović, N. and Raič, B. (2021). Bosnia and Herzegovina: Healthcare response to COVID-19, ESPN Flash Report 2021/04, European Social Policy Network (ESPN), Brussels: European Commission, [online], dostupno na https://ec.europa.eu/social/main.jsp?langId=en&catId=89&newsId=9898&furth erNews=yes
Politika (22.05.2021.) „Povećanje plata u RS-u od juna“, [online], [pristupljeno 20.06.2021.] dostupno na: http://www.politika.rs/scc/clanak/479558/Povecanje-plata-u-RS-od-juna
Portal Novosti (24.04.2021.) „Bosanski pakao korone“, [online], [pristupljeno 20.06.2021.], dostupno na: https://www.portalnovosti.com/bosanski-pakao korone
Radio Slobodna Evropa (15.04.2021.) „Direktor Doma zdravlja Prijedor ponudio ostavku zbog propalih vakcina!, [online], dostupno na: https://www.slobodnaevropa.org/a/31205239.html
RS kontekst (2020) Gerila.bh, „Povećan dug u zdravstvu“, [online], pristupljeno 24.04.2021.] dostupno na https://www.gerila.info/novosti/zdravstvo-u-srpskoj sve-dublje-tone-najvece-bolnice-povecale-poreski-dug-za-18-miliona-km/
Smajic, Dz. (2021) „Gdje je najveci otpor vakcinaciji protiv korona virusa?“, Al Jazeera Balkans 26.05.2021, [online], dostupno na: https://balkans.aljazeera.net/interactives/2021/5/22/gdje-vecina-ne-zeli-primiti vakcinu-protiv-korona-virusa, [pristupljeno 26.05.2021.]
Strukovni sindikat doktora medicine RS (2021), [online], [pristupljeno 20.05.2021.], dostupno na http://www.ssdmrs.org
The World Bank – Bosnia Health Project (2017) [online], [pristupljeno 20.05.2021.], dostupno na
http://documents1.worldbank.org/curated/en/848611577860521177/pdf/Concep t-Project-Information-Document-PID-Bosnia-Herzegovina-health-sector reform-project-P171150.pdf
UNDP (2021) UNDP’s support to the Covid-19 response in BiH, [online], [pristupljeno 25.05.2021.], dostupno na:
https://www.ba.undp.org/content/bosnia_and_herzegovina/en/home/coronavirus .html
Vlada RS, Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite RS (2019) Akcioni plan za osiguranje održivosti zdravstvenog sistema Republike Srpske, Banja Luka, mart 2019. godine, [online], [pristupljeno 25.05.2021.]
WHO (1998) – Health for all in the 21st Century, [online], [pristupljeno 20.06.2020.], dostupno na http://www.euro.who/en/publications/policy documents/health21-health-for-all-in-the-21st-century
WHO (2021) Bosnia and Herzegovina page – Covid-19 cases, deaths & vaccine doses administered, [online], [pristupljeno 25.05.2021.], dostupno na https://covid19.who.int/region/euro/country/ba
